Opis wyzwania

Każda procedura wykonywana przez lekarza lub innego dostawcę opieki zdrowotnej ma przypisany kod, który pozwala im wystawić rachunek za ubezpieczenie. Różne kody odpowiadają innym procedurom, a więc mogą mieć wyższe lub niższe koszty. Tak długo, jak dostawca używa poprawnego kodu, jest on opłacony w oparciu o realnie wykonane usługi i procedury.

 

Coraz częściej mamy jednak do czynienia ze zjawiskiem upcodingu, które polega na wykazaniu stawek wyższych niż kosztu sług faktycznie wykonanych w rozliczeniu usług medycznych. Jest to niedozwolona praktyka stosowana przez dostawców, którzy próbują oszukać system, aby otrzymać więcej pieniędzy niż wynegocjowali. Skutkuje wzrostem kosztów dla indywidualnych pacjentów i – co gorsza – może nawet negatywnie wpłynąć na ich zdrowie. Podawanie nieprawdziwych informacji na temat dokumentacji medycznej może bowiem wpłynąć na przyszłą zdolność pacjentów do ubezpieczenia.

 

Jak można zapobiec rozpowszechnianiu się takiego zjawiska?


Optymalne rozwiązanie to…

Optymalne rozwiązanie to moduł służący do wykrywania nadużyć w zakresie rozliczeń świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych w perspektywie zjawisk tzw. upcodingu i unbundlingu.

 

Kluczowe funkcje systemu:

  • Odnalezienie nadużycia i wskazanie na czym polega.
  • Wskazanie, jak powinno wyglądać prawidłowe rozliczenie (kompletna informacja do przeprowadzenia kontroli).
  • Wskazanie wielkości potencjalnego nadużycia.
  • Możliwość eksportowania plików do Excela lub dedykowanego raportu.

 

Mierniki skuteczności wdrożenia:

  • Zwiększenie poziomu wykrywania nieprawidłowości w rozliczaniu świadczeń zdrowotnych refundowanych ze środków publicznych.
    • potwierdzenie w kontroli NFZ nieprawidłowego rozliczenia danej grupy świadczeń.
    • potwierdzenie w kontroli NFZ prawidłowości uzasadnienia dla diagnozy nieprawidłowości przedstawionej przez aplikacje.
  • Wzrost liczby i wartości wykrytych nadużyć.
  • Wskazanie JGP, na których powstają nadużycia typu 1 i 2.
  • Wzrost migracja świadczeń do tańszych JGP (Jednorodne Grup Pacjentów).

 

Nagrody na I etapie:

  • Przyznaje się nagrody pieniężne, równe 5 000,00 zł dla każdego z 5 przewidzianych miejsc.

 

Zwrot kosztów na II etapie:

  • Do 6000 zł dla każdego zespołu/uczestnika na podstawie złożonych na II etapie oświadczeń

 

Budżet wdrożenia prototypu: 300 000 zł

Oczekiwany czas wdrożenia: 4 miesiące


Jesteś gotów podjąć wyzwanie?

Świetnie! Poniżej znajdziesz kilka przydatnych informacji:

  1. Jak można zgłosić się do konkursu?
  2. Dlaczego anonimowość w konkursie jest taka ważna?
  3. Ogłoszenie o konkursie.
  4. Regulamin konkursu Ministerstwa Zdrowia.
  5. Ogłoszenie BIP – „Wzór formularza o dopuszczeniu do konkursu”,  „Wzór pełnomocnictwa”, faq.

Jeśli chcesz otrzymywać informacje o konkursach i programie GovTech Polska, zostaw swój adres mailowy: